《烏魯木齊市長(cháng)期護理保險辦法》已經(jīng)市十六屆人民政府第57次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，現予以印發(fā)，請認真遵照執行。  

2021年11月30日

烏魯木齊市長(cháng)期護理保險辦法  

第一章 總 則  

第一條【目的和依據】為積極應對人口老齡化，解決長(cháng)期失能人員的護理和日常照料難題，滿(mǎn)足失能人員基本護理需求，不斷完善與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展相協(xié)調的社會(huì )保障體系，根據國家醫保局、財政部《關(guān)于擴大長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2020〕37號）和新疆維吾爾自治區醫保局、財政廳、銀保監局《關(guān)于烏魯木齊市開(kāi)展長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)的通知》（新醫?！?020〕109號）要求，結合我市實(shí)際，制定本辦法。  

第二條【定義】本辦法所稱(chēng)長(cháng)期護理保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“長(cháng)護險”），是經(jīng)評定達到規定失能等級的長(cháng)期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫療護理提供服務(wù)或資金保障的社會(huì )保險制度。  

第三條【適用范圍】本辦法適用于參加烏魯木齊市長(cháng)護險參保人員的籌資、待遇享受、管理及經(jīng)辦服務(wù)等事項。  

第四條【基本原則】堅持獨立運行，著(zhù)眼于建立獨立險種、獨立設計、獨立推進(jìn)。堅持保障基本，低水平起步，以收定支，略有結余，合理確定保障范圍和待遇標準，探索完善適宜的可持續發(fā)展的基金支付方式。堅持責任共擔，合理劃分籌資責任和保障責任。堅持機制創(chuàng )新，探索可持續發(fā)展的運行機制，提升保障效能和管理水平。堅持統籌協(xié)調，做好各類(lèi)社會(huì )保障制度的功能銜接，協(xié)同推進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)和服務(wù)體系發(fā)展。  

第五條【部門(mén)職責】市人民政府負責制定長(cháng)護險政策，指導和監督各部門(mén)落實(shí)長(cháng)護險制度。  

市醫保部門(mén)負責進(jìn)一步細化試點(diǎn)方案、制定具體措施，牽頭做好長(cháng)護險試點(diǎn)工作。  

市人社部門(mén)負責配合做好失能人員評定和相關(guān)工作。  

市衛健部門(mén)負責配合做好長(cháng)護服務(wù)項目設立及標準的制定，督促醫療衛生機構為失能人員提供醫療和照護服務(wù)。  

市民政部門(mén)負責做好養老服務(wù)銜接，為長(cháng)期護理服務(wù)提供政策支持和工作平臺，加強養老護理員業(yè)務(wù)技能培訓，督促養老機構為失能人員提供照護服務(wù)。  

市財政部門(mén)負責對財政補貼的事項予以保障。  

市市場(chǎng)監督管理部門(mén)負責配合做好長(cháng)期護理服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格監督檢查工作。  

市稅務(wù)部門(mén)負責做好長(cháng)護險基金征繳工作。  

第六條【經(jīng)辦服務(wù)】市醫療保障部門(mén)通過(guò)購買(mǎi)服務(wù)的方式委托有資質(zhì)的商業(yè)保險公司參與長(cháng)期護理保險經(jīng)辦服務(wù)，商業(yè)保險公司受委托負責相關(guān)經(jīng)辦事項。  

市醫療保障部門(mén)另行制定經(jīng)辦服務(wù)規程、流程，逐步健全不同主體的協(xié)議管理制度，完善協(xié)議文本，細化協(xié)議條款，壓實(shí)履約主體責任，強化協(xié)議執行監督。  

第七條【動(dòng)態(tài)調整】長(cháng)護險制度運行期間根據本市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、基金收支結余情況，護理服務(wù)成本變化等因素，由市醫保部門(mén)會(huì )同市財政、民政、衛健等部門(mén)適時(shí)進(jìn)行測算，報市人民政府批準后對長(cháng)護險籌資、待遇標準及保障范圍等作相應調整。  

第二章 覆蓋范圍、基金籌集與管理  

第八條【保障對象】烏魯木齊市職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保人員同步參加長(cháng)護險。在2019年7月已將參加烏魯木齊市職工基本醫療保險的重度失能人員納入保障范圍基礎上，將參加烏魯木齊市城鄉居民基本醫療保險的重度失能人員納入保障范圍。根據國家醫保局辦公室、民政部辦公廳《關(guān)于印發(fā)<長(cháng)期護理失能等級評估標準（試行）>的通知》（醫保辦發(fā)〔2021〕37號）文件，由市醫保部門(mén)完善細化相關(guān)評估流程、重度失能待遇支付標準并組織相關(guān)部門(mén)實(shí)施。  

第九條【籌資渠道、方式和標準】長(cháng)護險基金主要通過(guò)單位和個(gè)人繳納、財政補助等方式籌集，也可接受社會(huì )捐助。  

（一）參加職工基本醫療保險的參保人員（含未繳滿(mǎn)基本醫療保險繳費年限的退休人員），其長(cháng)護險年度籌資總額按照職工工資總額的0.2%進(jìn)行籌資，用人單位和個(gè)人分別承擔0.1%，單位繳費基數為職工工資總額，個(gè)人繳費基數為本人工資收入。長(cháng)護險征繳起步階段，為不增加單位負擔，單位繳費部分可按月從單位繳納的職工基本醫療保險費中劃出作為長(cháng)護險單位繳費部分，個(gè)人繳費部分從職工基本醫療保險費個(gè)人賬戶(hù)中代扣代繳；退休職工基本醫療保險繳費滿(mǎn)最低繳費年限的，單位繳費部分不再繳納。  

（二）參加職工基本醫療保險的靈活就業(yè)人員（含繳滿(mǎn)基本醫療保險最低繳費年限的靈活就業(yè)退休人員），其長(cháng)護險年度籌資總額原則上按照我市上一年度社會(huì )平均工資的0.1%進(jìn)行籌資。個(gè)人繳費部分同其基本醫療保險繳費按月征收。  

（三）參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員，通過(guò)個(gè)人繳費和財政補助進(jìn)行籌資，其長(cháng)護險年度籌資總額中個(gè)人繳費部分按2020年烏魯木齊城鄉居民人均可支配收入40938元的0.1%進(jìn)行籌資，每人每年40元，同其基本醫療保險繳費按年度征收；城鄉居民長(cháng)期護理保險財政補助標準每人每年不高于20元，由財政部門(mén)每年根據財力情況和基金結余情況劃轉。城鄉居民長(cháng)期護理保險基金單獨建賬、單獨核算。  

第十條【城鄉困難居民繳費】我市城鄉困難居民參加長(cháng)護險的，個(gè)人繳費部分可參照國家醫保局、財政部《關(guān)于擴大長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2020〕37號）相關(guān)內容和《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉困難居民繳費補貼有關(guān)問(wèn)題的通知》（烏醫?！?019〕55號）中城鄉困難居民參加城鄉居民基本醫療保險繳費補貼標準，通過(guò)財政等其他籌資渠道給予適當資助。  

第十一條【基金管理】長(cháng)護險基金管理參照現行社會(huì )保險基金有關(guān)制度執行?；饐为毥ㄙ~，單獨核算。建立健全基金監管機制，創(chuàng )新基金監管手段，完善舉報投訴、信息披露、內部控制、欺詐防范等風(fēng)險管理制度，確?；鸢踩?。  

第三章 享受長(cháng)期護理保險待遇條件及辦理程序  

第十二條【申報條件】符合條件的參保人員因年老、疾病、傷殘等原因，基本生活不能自理，失能狀態(tài)持續6個(gè)月以上，失能狀態(tài)基本穩定，經(jīng)申請通過(guò)評估認定的，可享受長(cháng)護險待遇。  

第十三條【失能評定】經(jīng)失能評估機構培訓、考核、聘用的長(cháng)護險評估人員，對申請人進(jìn)行現場(chǎng)初評并將現場(chǎng)初評視頻資料及意見(jiàn)及時(shí)提交到失能評估機構，失能評估機構組織評定專(zhuān)家小組，對現場(chǎng)初評意見(jiàn)進(jìn)行集體評定，出具專(zhuān)家評定意見(jiàn)。  

第十四條【評定公示】長(cháng)護險經(jīng)辦機構將失能評估機構出具的評定結論在一定范圍內進(jìn)行公示。評定結論公示無(wú)異議的，由長(cháng)護險經(jīng)辦機構及時(shí)納入長(cháng)護險保障范圍。對公示期內評定結論有異議的，在規定期限內，由申請人提出復評申請，并按要求提供相關(guān)復評材料。  

第十五條【評定費用】長(cháng)護險參保人員失能程度評定工作，評定費由申請人預繳，評定通過(guò)的，評定費用由長(cháng)護險基金支付；評定未通過(guò)的，評定費用由個(gè)人承擔。  

第十六條【評定量表】評定量表及具體評估操作細則由市醫保部門(mén)會(huì )同人社、衛健、民政等部門(mén)根據后期國家醫保局制定的全國統一的長(cháng)期護理失能等級評估標準和管理要求，結合我市實(shí)際制定和實(shí)施。  

第四章 護理服務(wù)內容、標準及支付  

第十七條【護理服務(wù)形式】根據保障對象護理需求，長(cháng)護險提供以下護理服務(wù)。  

（一）全日居家護理。是由具備相應資格的護理人員到保障對象家中提供長(cháng)期24小時(shí)連續護理服務(wù)。  

（二）全日定點(diǎn)機構護理。定點(diǎn)護理服務(wù)機構為入住本機構的保障對象提供長(cháng)期24小時(shí)連續護理服務(wù)。  

（三）定點(diǎn)機構上門(mén)護理。定點(diǎn)機構護理人員到保障對象家中提供每日不超過(guò)2小時(shí)護理服務(wù)。  

第十八條【護理服務(wù)內容】護理服務(wù)內容包括基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫療護理。定點(diǎn)護理服務(wù)機構根據保障對象實(shí)際需求，制定護理計劃，提供必要、適度的護理服務(wù)。  

第十九條【待遇支付標準】按照國家長(cháng)護險基金支付水平控制在70%左右的原則，根據護理等級、服務(wù)提供方式實(shí)行差別化待遇保障政策。我市長(cháng)護險支付標準以自治區2019年全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資（5738元/月）的50%作為待遇支付基礎，確定待遇支付基準為2869元/月。保障對象在接受定點(diǎn)護理服務(wù)機構護理服務(wù)期間，發(fā)生符合規定的床位費、護理服務(wù)費、護理設備使用費、護理耗材費等費用納入長(cháng)護險基金支付范圍，按床日或按月實(shí)行限額管理，限額以?xún)鹊馁M用，由長(cháng)護險基金和個(gè)人按比例分擔。  

（一）職工基本醫療參保人員  

1．全日居家護理重度失能人員，按待遇支付基準的75%給予補償（2152元/人/月，包含160元機構上門(mén)護理服務(wù)項目）。  

2．全日定點(diǎn)機構護理重度失能人員，按待遇支付基準的70%給予補償（2008元/人/月）。  

3．定點(diǎn)機構上門(mén)護理，護理人員到保障對象家中提供每日不超過(guò)2小時(shí)、每?jì)扇?次的護理服務(wù)，每名護理人員服務(wù)對象每日不超過(guò)3人。上門(mén)護理費用按每人每小時(shí)限額72元的標準執行，重度失能人員的上門(mén)護理費用，由長(cháng)護險基金按限額的100%（2160元/月）給予補償。  

（二）城鄉居民基本醫療參保人員  

1．全日居家護理重度失能人員，按待遇支付基準的60%給予補償（1721元/人/月，包含160元機構上門(mén)護理服務(wù)項目）。  

2．全日定點(diǎn)機構護理重度失能人員，按待遇支付基準的55%給予補償（1578元/人/月）。  

3．定點(diǎn)機構上門(mén)護理，護理人員到保障對象家中提供每日不超過(guò)2小時(shí)、每?jì)扇?次的護理服務(wù)，每名護理人員服務(wù)對象每日不超過(guò)3人。上門(mén)護理費用按每人每小時(shí)限額72元的標準執行，重度失能人員的上門(mén)護理費用由長(cháng)護險基金按限額的80%（1728元/月）給予補償。  

第二十條【待遇結算】保障對象憑本人社會(huì )保障卡、身份證、醫保電子憑證接受長(cháng)期護理服務(wù)，護理服務(wù)費用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結算。長(cháng)護險基金支付的費用，由長(cháng)護險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)護理服務(wù)機構按協(xié)議結算。  

第二十一條【不予支付的情形】應當從基本醫療保險、工傷保險基金中支付的，或由第三方、公共衛生資金負擔的康復、護  

理、照護等費用，長(cháng)護險基金不予支付。  

第二十二條【待遇停止的情形】保障對象享受長(cháng)護險待遇期間發(fā)生住院、康復或其他不應繼續享受長(cháng)護險待遇情形的停止長(cháng)護險待遇發(fā)放。保障對象在享受長(cháng)護險待遇期間身故的將終止長(cháng)  

護待遇。  

第五章 護理服務(wù)機構與人員管理  

第二十三條【定點(diǎn)護理服務(wù)機構】本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)護理服務(wù)機構是指與長(cháng)護險經(jīng)辦機構簽訂長(cháng)護險服務(wù)協(xié)議，為失能參保人員提供護理服務(wù)的養老機構、醫療機構以及基層護理機構和護理人員服務(wù)機構。  

第二十四條【定點(diǎn)護理服務(wù)機構管理】在我市行政區域內依法批準設立、獨立登記，具備相應資質(zhì)且具備本辦法規定的各類(lèi)相應長(cháng)護服務(wù)能力的機構，均可申請成為長(cháng)護險定點(diǎn)護理服務(wù)機構。長(cháng)護險經(jīng)辦機構按照統一規劃、合理布局、總量控制、鼓勵競爭的原則，確定長(cháng)護險定點(diǎn)護理服務(wù)機構，制定護理服務(wù)質(zhì)量標準體系，建立定點(diǎn)護理服務(wù)機構監督考核機制，實(shí)行準入和退出動(dòng)態(tài)的管理。社區衛生服務(wù)中心（站）、鄉鎮衛生院按規定納入定點(diǎn)護理服務(wù)機構管理。逐步探索引入和完善第三方監管機制，加強對經(jīng)辦服務(wù)、護理服務(wù)等行為的監管。  

第二十五條【協(xié)議簽訂】長(cháng)護險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)護理服務(wù)機構簽訂服務(wù)協(xié)議，約定護理服務(wù)費用結算方式，明確雙方權利和義務(wù)。  

第二十六條【護理人員】長(cháng)期護理服務(wù)人員為：執業(yè)醫師、執業(yè)護士、康復治療師（士）、養老護理員，以及其他經(jīng)過(guò)培訓符合條件的人員。  

第二十七條【護理人員管理】建立定點(diǎn)護理服務(wù)機構執業(yè)醫師、執業(yè)護士、康復治療師（士）、養老護理員備案管理機制。定點(diǎn)護理服務(wù)機構對執業(yè)護士與護理服務(wù)人員實(shí)行差異化管理，開(kāi)展定期培訓，提高護理服務(wù)水平。  

第二十八條【信息管理】建立健全長(cháng)護險經(jīng)辦信息化管理制度，確保工作全流程可控、事后可追溯。定點(diǎn)護理服務(wù)機構應當配合長(cháng)護險經(jīng)辦機構建立網(wǎng)絡(luò )管理機制，實(shí)現對護理服務(wù)業(yè)務(wù)申辦、管理、服務(wù)及評價(jià)等信息的實(shí)時(shí)上傳、監控和統計分析，做好日常監督檢查。探索“互聯(lián)網(wǎng)＋”服務(wù)，建立政策查詢(xún)、待遇申報、日常生活活動(dòng)能力評定、預約護理服務(wù)網(wǎng)上辦理模式。  

第六章 附 則  

第二十九條【配套辦法】市醫保部門(mén)依據本辦法制定相關(guān)配套規定和細則。  

第三十條【政策調整】如后續國家和自治區進(jìn)行相關(guān)政策調整，調整后的政策和本辦法不一致的，按照國家和自治區相關(guān)規定執行。  

第三十一條【實(shí)施日期】本辦法自2022年1月1日起施行，有效期5年。2021年7月至2021年12月為新老政策“過(guò)渡期”，要做好政策宣傳工作，確保新、老政策順利銜接過(guò)渡。原《關(guān)于印發(fā)<烏魯木齊市長(cháng)期護理保險辦法>（試行）的通知》（烏政辦〔2018〕254號）文件同時(shí)廢止。

來(lái)源：烏魯木齊市人民政府

相關(guān)解讀：烏魯木齊市長(cháng)期護理保險制度政策解讀